親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

為何醫療險買了卻不賠? 可能犯了5地雷

2017-12-19 00:14:59聯合報 記者孫中英/報導

台灣人愛買醫療險,壽險業者說,單就醫療險投保率,應已超過商業壽險平均投保率240.35%,亦即每人至少會買超過2.4張醫療險。但醫療險理賠爭議多,包括「理賠認定、手術認定、是否為必要性醫療」等,一向都排申訴案件前幾大。壽險業者建議5招,只要「做好做滿」,就有機會避開保而不賠」窘境。

國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供
國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供

1.投保時,誠實填寫健康告知書

少數民眾在投保醫療險填寫「健康告知書」時,對既往病症、例如高血壓或曾有過的就診紀錄,有所隱瞞,以為一路勾「否」就對了。殊不知,壽險業者只要調病歷,就可完整追溯查證。

●注意!違反誠信 壽險公司可解除契約

但投保醫療險時,未做健康誠實告知,壽險公司為何不賠?第一金人壽總經理林元輝解釋,保險契約是種「定型化契約」,投保時的「書面詢問事項」、例如「健康告知書」,是基於誠信原則下進行,當壽險公司發現保戶是帶病投保,有隱匿過往病史或說明不實,壽險公司都可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。

投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,...
投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。 圖/聯合報系資料照片

2.了解理賠範圍,並注意除外責任

半數以上民眾只知道自己「有醫療險保單」,但對保障內容或理賠項目,卻不求甚解。例如民眾「生病就醫」後,想申請醫療費用理賠,但自己投保的卻是「意外醫療險」,後者只賠「因意外」造成的就醫費用,無法理賠「疾病」所產生的醫療費用。還有人買了「手術險」,以為只要去醫院,接受任何「處置」都會賠。但林元輝舉例,像「手術」切除雞眼,許多手術險不認定為「手術項目」可能就不賠。

●注意!「手術」涵蓋範圍其實很廣

另外,保戶進行的手術,若不是保單契約所涵蓋的手術項目也不會賠,例如投保「重大疾病險」,但保戶動的是「骨刺手術(手術內容與重大疾病無關)」,也不會理賠。要避免上述情況,林元輝建議,民眾投保時,應花時間了解保單的基本結構和承保範圍、保障內容,尤其注意其中列出的「除外責任」有哪些,像是「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,這些應都屬醫療險除外責任,即「不承保、不理賠」範圍。

投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕...
投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,若非因遭受意外傷害事故所致,都屬除外責任範圍。 圖/全球人壽提供

3.非健保身分就醫,恐無法獲得全額給付

最多人會買「住院日額和實支實付」醫療險,希望藉此補貼健保「不給付」的部分負擔醫療項目,但林元輝提醒,在面對特定診療情況時,壽險公司不一定會「全額給付」,例如「非健保身份就診」。像是「海外就醫」和「前往未符合『醫院』定義的醫療院所治療」,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。

●注意!海外就醫、專科診所恐不給付

例如,若投保實支實付醫療險,在海外因病或意外住院治療,因為民眾是以「非健保身分」就醫,會以實際支付費用不低於65%的特定比率給付,無法「全額給付」保險金。但保戶回國後可向健保局申請核退,再依照收據,向壽險公司申請限額內的住院醫療理賠給付。另外,坊間還有不少「專科診所」,提供門診手術或短期留院觀察醫療項目,林元輝說,這類醫療院所,與住院醫療險所定義的「醫院」不同,即便術後留院觀察,最多也只能算是「門診治療」,無法獲得住院日額醫療險給付。

若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分...
若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。 圖/聯合報系資料照片

4.非必要性住院可能不賠

林元輝說,民眾可能會認為花了那麼多錢買保險,一旦住院,會想方設法多領些理賠金,較常見的情況是,醫生診斷患者復原狀況良好,不須繼續住院,但患者卻主動要求「自費住院」,藉機取理賠金與自費之間的「差額」。

●注意!想多領理賠金 可能反虧

舉例來說,張先生因「鎖骨骨折」開刀,住院8天,3天是「健保身分」住院、5天是「自費住院」。林元輝說,壽險公司理賠時可能會認為,鎖骨骨折的術後復原住院「最多3到4天」,張先生雖另自費住院5天,但在自費住院病歷記錄上,未有「傷口潰爛」或「醫生診斷需配合住院治療」等證明,壽險業在評估「住院之必要性」後,很可能只理賠以健保身分住院共3天保險金,但自費住院5天的住院醫療費,可能完全不理賠。

壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理...
壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理賠。 圖/聯合報系資料照片

5.掌握保單繳費情形

想獲得保險理賠,前提是保單要「有效」,保單若已失效,連保障都沒了,自然不可能獲賠。林元輝表示,若是「年繳、半年繳」保單,保戶一逾期繳費,壽險公司會有催告通知,催告通知到達隔天開始,有「30天寬限期」,在「寬限期間內」發生保險事故,保險公司會理賠,但過了寬限期仍未繳費,保單便「停效」。

延伸閱讀

買美元保單 抓緊七三法則

買美元保單 抓緊七三法則

國壽住院理賠 15分鐘搞定

國壽住院理賠 15分鐘搞定

新壽「好人模型」 一天內理賠

新壽「好人模型」 一天內理賠

投保手術險 補足缺口

投保手術險 補足缺口

分享給好友加入udn

相關新聞

解放軍出海個沒完!故意讓軍事迷追蹤…破解宣傳戰4部曲

2018-05-21

藍綠都不准去!海峽論壇何德何能 竟被小英封殺10年

2018-05-20

李登輝擠掉宋楚瑜 這條路叫登輝路

2018-05-19

政壇愛哭的男人不只柯P! 他們也能三秒淚崩

2018-05-19

護航「深澳」藉口多…民進黨把幹話當政績?

2018-05-18

演習狀況不只1樁 當年飛彈險炸阿扁

2018-05-17

「花媽」也整形過?12年前原始素顏照曝光

2018-05-17

自己人分裂就該敗?看馬英九當年怎麼打下陳水扁

2018-05-17

去他的「溫良恭儉讓」 碰上司法 馬英九瞬變死硬派

2018-05-16

誰最愛告馬英九? 1條領帶都曾讓他被告

2018-05-15

小英「招兵」說…不只網友噓 扁也酸「三軍統帥」

2018-05-15

酸低薪 10大幹話王出列 第一名的是...

2018-05-15

報稅地雷多 一個步驟沒注意 國稅局長中槍罰自己

2018-05-14

反對拔管的孤鳥 呂秀蓮會變民進黨「新十一寇」嗎

2018-05-14

民進黨道歉有3寶:狂跳針、喊誤解、把神明拖下水…

2018-05-13

一句話得罪所有人 柯P跟呂秀蓮的驚世「失言錄」

2018-05-13

比周美青還低調?侯友宜太座 「看過的人可以去買樂透」

2018-05-12

世上只有媽媽好 柯P被綠營圍毆 神救援來了

2018-05-12

政見喊20年只立一個樁…萬年「選票提款機」 這次還信?

2018-05-11

柯文哲道歉有套路 這次藏的招3年前也用過

2018-05-11

軍改混戰 泛藍提18%不溯既往、橘訂樓地板4萬 喊爽還是真闖關?

2018-05-10

死亡之握已成往事…馬英九輔選?「藍小雞」們等不及了

2018-05-10

1年工作362天…他6字遺言 藏著大陸核爆關鍵

2018-05-09

柯P綠營曖昧勾纏 舊愛還是最美?這3人進退兩難

2018-05-09

43比51大?這數學已夠扯 「小英電池」5小時變5天 更傻眼

2018-05-09

朱日和最想活捉的人…藍軍戰狼這招 把紅軍逼到絕境

2018-05-08

還在拿老婆存摺明細辦卡?這6種財力證明才管用

2018-05-08

算帳時間又到了 哪些縣市榮登「省錢」前段班?

2018-05-08

陳監委好忙!諷扁劇一堆人中槍 王建煊還排不上?

2018-05-08

夫妻報稅犯這4大錯… 小心連補帶罰大失血!

2018-05-07

台海大戰最逼真模擬!一支秘密部隊擔綱 雄風飛彈決勝濱海

2018-05-07

怕拔管惡勢力? 民進黨野百合世代談新五四會轉彎

2018-05-06

競選奇葩!不花錢不拜票 他連當選了也不知道

2018-05-06

北市又有人偷玩「棄保」?柯P的路 越走越像黃大洲…

2018-05-06

已成怨偶卻高唱分手好難 民進黨的「柯文哲難題」

2018-05-05

中央首長10點睡 地方官傻眼…猜我們工作到幾點?

2018-05-04

蔡政府「拔管」總動員 背後驚悚內幕可拍電影了

2018-05-04

拔管、挺管霧煞煞?一次搞懂其中眉角

2018-05-03

【投票】節能發電 官方民間十大「幹話」 你聽了不火?

2018-05-03

藍營找母雞… 馬英九4字妙答 藍戰將搶著沾光

2018-05-03

熱門文章

政壇愛哭的男人不只柯P! 他們也能三秒淚崩

2018-05-19

誰最愛告馬英九? 1條領帶都曾讓他被告

2018-05-15

護航「深澳」藉口多…民進黨把幹話當政績?

2018-05-18

自己人分裂就該敗?看馬英九當年怎麼打下陳水扁

2018-05-17

不甩頂新魏家、過河浮腳印 白沙屯媽進香團奇事多

2018-05-16

去他的「溫良恭儉讓」 碰上司法 馬英九瞬變死硬派

2018-05-16

史上最貴航母!6大黑科技 要遼寧號完敗30年?

2018-05-18

藍綠都不准去!海峽論壇何德何能 竟被小英封殺10年

2018-05-20

酸低薪 10大幹話王出列 第一名的是...

2018-05-15

李登輝擠掉宋楚瑜 這條路叫登輝路

2018-05-19

多了這1個身分 納豆從小崇拜侯友宜 淫媒不敢找林韋君

2018-05-20

小英「招兵」說…不只網友噓 扁也酸「三軍統帥」

2018-05-15

消防頻道轉數位 義消聽嘸「打火打到歸LP火」

2018-05-19

爸媽必看! 全台生產、育兒津貼比一比

2018-05-16

初選終於贏了! 丁守中練功24年只因這4人

2018-05-03

報稅地雷多 一個步驟沒注意 國稅局長中槍罰自己

2018-05-14

從遛鳥俠到好男人 哈利對那些人的恨沒變過

2018-05-19

解放軍出海個沒完!故意讓軍事迷追蹤…破解宣傳戰4部曲

2018-05-21

浮不起來、傘打不開 當兵最怕碰到「故障排除」

2018-05-18

當查理牽起親家母的手 哈利大婚5個值得留念的時刻

2018-05-21

政府查得到!海外所得要報稅…境內外基金 課稅大不同

2018-05-21

4700萬元讓火箭飛?他不到3年就讓白日夢成真

2018-05-17

景氣差,不敢愛?520結婚大減 真正原因是…

2018-05-21

最假仙、最苦命、最心酸的北市公車幹線 你也搭過?

2018-05-14

演習狀況不只1樁 當年飛彈險炸阿扁

2018-05-17

用6個撲滿、幾個信封…他一年至少存16萬

2018-05-16

比周美青還低調?侯友宜太座 「看過的人可以去買樂透」

2018-05-12

問到卡管 這個台大畢業的官員最敢講

2018-05-02

法師明明有教…大學生跟拍「送肉粽」 全成啞巴

2018-04-29

空拍機用途變變變 釣客玩家還想出這招

2018-05-14

不是科幻片!解放軍瘋狂藥物研究所 預寫遺囑以身試藥

2018-05-18

一不小心就爆頭 想保命…看到大車閃遠點

2018-05-14

「花媽」也整形過?12年前原始素顏照曝光

2018-05-17

10倍音速飛彈完勝各國空防!CNN解密俄國尖端武器

2018-05-10

宣傳片拍成意外片 令人敬畏的警消鬼才導演

2018-05-16

這裡埋百萬枚地雷、牙醫砸8千萬搶地 算盤是...

2018-05-15

民進黨道歉有3寶:狂跳針、喊誤解、把神明拖下水…

2018-05-13

生日刷卡優惠多 為何9月壽星不吃這套

2018-05-15

蔡政府「拔管」總動員 背後驚悚內幕可拍電影了

2018-05-04

一句話得罪所有人 柯P跟呂秀蓮的驚世「失言錄」

2018-05-13

商品推薦

留言