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為何醫療險買了卻不賠? 可能犯了5地雷

2017-12-19 00:14:59 聯合報 記者孫中英/報導

台灣人愛買醫療險,壽險業者說,單就醫療險投保率,應已超過商業壽險平均投保率240.35%,亦即每人至少會買超過2.4張醫療險。但醫療險理賠爭議多,包括「理賠認定、手術認定、是否為必要性醫療」等,一向都排申訴案件前幾大。壽險業者建議5招,只要「做好做滿」,就有機會避開保而不賠」窘境。

國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供
國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供

1.投保時,誠實填寫健康告知書

少數民眾在投保醫療險填寫「健康告知書」時,對既往病症、例如高血壓或曾有過的就診紀錄,有所隱瞞,以為一路勾「否」就對了。殊不知,壽險業者只要調病歷,就可完整追溯查證。

●注意!違反誠信 壽險公司可解除契約

但投保醫療險時,未做健康誠實告知,壽險公司為何不賠?第一金人壽總經理林元輝解釋,保險契約是種「定型化契約」,投保時的「書面詢問事項」、例如「健康告知書」,是基於誠信原則下進行,當壽險公司發現保戶是帶病投保,有隱匿過往病史或說明不實,壽險公司都可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。

投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,...
投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。 圖/聯合報系資料照片

2.了解理賠範圍,並注意除外責任

半數以上民眾只知道自己「有醫療險保單」,但對保障內容或理賠項目,卻不求甚解。例如民眾「生病就醫」後,想申請醫療費用理賠,但自己投保的卻是「意外醫療險」,後者只賠「因意外」造成的就醫費用,無法理賠「疾病」所產生的醫療費用。還有人買了「手術險」,以為只要去醫院,接受任何「處置」都會賠。但林元輝舉例,像「手術」切除雞眼,許多手術險不認定為「手術項目」可能就不賠。

●注意!「手術」涵蓋範圍其實很廣

另外,保戶進行的手術,若不是保單契約所涵蓋的手術項目也不會賠,例如投保「重大疾病險」,但保戶動的是「骨刺手術(手術內容與重大疾病無關)」,也不會理賠。要避免上述情況,林元輝建議,民眾投保時,應花時間了解保單的基本結構和承保範圍、保障內容,尤其注意其中列出的「除外責任」有哪些,像是「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,這些應都屬醫療險除外責任,即「不承保、不理賠」範圍。

投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕...
投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,若非因遭受意外傷害事故所致,都屬除外責任範圍。 圖/全球人壽提供

3.非健保身分就醫,恐無法獲得全額給付

最多人會買「住院日額和實支實付」醫療險,希望藉此補貼健保「不給付」的部分負擔醫療項目,但林元輝提醒,在面對特定診療情況時,壽險公司不一定會「全額給付」,例如「非健保身份就診」。像是「海外就醫」和「前往未符合『醫院』定義的醫療院所治療」,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。

●注意!海外就醫、專科診所恐不給付

例如,若投保實支實付醫療險,在海外因病或意外住院治療,因為民眾是以「非健保身分」就醫,會以實際支付費用不低於65%的特定比率給付,無法「全額給付」保險金。但保戶回國後可向健保局申請核退,再依照收據,向壽險公司申請限額內的住院醫療理賠給付。另外,坊間還有不少「專科診所」,提供門診手術或短期留院觀察醫療項目,林元輝說,這類醫療院所,與住院醫療險所定義的「醫院」不同,即便術後留院觀察,最多也只能算是「門診治療」,無法獲得住院日額醫療險給付。

若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分...
若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。 圖/聯合報系資料照片

4.非必要性住院可能不賠

林元輝說,民眾可能會認為花了那麼多錢買保險,一旦住院,會想方設法多領些理賠金,較常見的情況是,醫生診斷患者復原狀況良好,不須繼續住院,但患者卻主動要求「自費住院」,藉機取理賠金與自費之間的「差額」。

●注意!想多領理賠金 可能反虧

舉例來說,張先生因「鎖骨骨折」開刀,住院8天,3天是「健保身分」住院、5天是「自費住院」。林元輝說,壽險公司理賠時可能會認為,鎖骨骨折的術後復原住院「最多3到4天」,張先生雖另自費住院5天,但在自費住院病歷記錄上,未有「傷口潰爛」或「醫生診斷需配合住院治療」等證明,壽險業在評估「住院之必要性」後,很可能只理賠以健保身分住院共3天保險金,但自費住院5天的住院醫療費,可能完全不理賠。

壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理...
壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理賠。 圖/聯合報系資料照片

5.掌握保單繳費情形

想獲得保險理賠,前提是保單要「有效」,保單若已失效,連保障都沒了,自然不可能獲賠。林元輝表示,若是「年繳、半年繳」保單,保戶一逾期繳費,壽險公司會有催告通知,催告通知到達隔天開始,有「30天寬限期」,在「寬限期間內」發生保險事故,保險公司會理賠,但過了寬限期仍未繳費,保單便「停效」。

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