為何醫療險買了卻不賠？可能犯了5地雷

2017-12-19 00:14:59聯合報記者孫中英／報導

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台灣人愛買醫療險，壽險業者說，單就醫療險投保率，應已超過商業壽險平均投保率240.35%，亦即每人至少會買超過2.4張醫療險。但醫療險理賠爭議多，包括「理賠認定、手術認定、是否為必要性醫療」等，一向都排申訴案件前幾大。壽險業者建議5招，只要「做好做滿」，就有機會避開保而不賠」窘境。

1.投保時，誠實填寫健康告知書

少數民眾在投保醫療險填寫「健康告知書」時，對既往病症、例如高血壓或曾有過的就診紀錄，有所隱瞞，以為一路勾「否」就對了。殊不知，壽險業者只要調病歷，就可完整追溯查證。

●注意！違反誠信壽險公司可解除契約

但投保醫療險時，未做健康誠實告知，壽險公司為何不賠？第一金人壽總經理林元輝解釋，保險契約是種「定型化契約」，投保時的「書面詢問事項」、例如「健康告知書」，是基於誠信原則下進行，當壽險公司發現保戶是帶病投保，有隱匿過往病史或說明不實，壽險公司都可能會以「違反告知義務為由」，解除保險契約。

投保醫療險時，務必將健康情況誠實告知，否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」，... — 投保醫療險時，務必將健康情況誠實告知，否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」，解除保險契約。圖／聯合報系資料照片

2.了解理賠範圍，並注意除外責任

半數以上民眾只知道自己「有醫療險保單」，但對保障內容或理賠項目，卻不求甚解。例如民眾「生病就醫」後，想申請醫療費用理賠，但自己投保的卻是「意外醫療險」，後者只賠「因意外」造成的就醫費用，無法理賠「疾病」所產生的醫療費用。還有人買了「手術險」，以為只要去醫院，接受任何「處置」都會賠。但林元輝舉例，像「手術」切除雞眼，許多手術險不認定為「手術項目」可能就不賠。

●注意！「手術」涵蓋範圍其實很廣

另外，保戶進行的手術，若不是保單契約所涵蓋的手術項目也不會賠，例如投保「重大疾病險」，但保戶動的是「骨刺手術（手術內容與重大疾病無關）」，也不會理賠。要避免上述情況，林元輝建議，民眾投保時，應花時間了解保單的基本結構和承保範圍、保障內容，尤其注意其中列出的「除外責任」有哪些，像是「外科整型（醫美）、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等，這些應都屬醫療險除外責任，即「不承保、不理賠」範圍。

投保醫療險時，要注意除外責任，像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕... — 投保醫療險時，要注意除外責任，像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等，若非因遭受意外傷害事故所致，都屬除外責任範圍。圖／全球人壽提供

3.非健保身分就醫，恐無法獲得全額給付

最多人會買「住院日額和實支實付」醫療險，希望藉此補貼健保「不給付」的部分負擔醫療項目，但林元輝提醒，在面對特定診療情況時，壽險公司不一定會「全額給付」，例如「非健保身份就診」。像是「海外就醫」和「前往未符合『醫院』定義的醫療院所治療」，保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。

●注意！海外就醫、專科診所恐不給付

例如，若投保實支實付醫療險，在海外因病或意外住院治療，因為民眾是以「非健保身分」就醫，會以實際支付費用不低於65%的特定比率給付，無法「全額給付」保險金。但保戶回國後可向健保局申請核退，再依照收據，向壽險公司申請限額內的住院醫療理賠給付。另外，坊間還有不少「專科診所」，提供門診手術或短期留院觀察醫療項目，林元輝說，這類醫療院所，與住院醫療險所定義的「醫院」不同，即便術後留院觀察，最多也只能算是「門診治療」，無法獲得住院日額醫療險給付。

若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療，保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分... — 若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療，保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。圖／聯合報系資料照片

4.非必要性住院可能不賠

林元輝說，民眾可能會認為花了那麼多錢買保險，一旦住院，會想方設法多領些理賠金，較常見的情況是，醫生診斷患者復原狀況良好，不須繼續住院，但患者卻主動要求「自費住院」，藉機取理賠金與自費之間的「差額」。

●注意！想多領理賠金可能反虧

舉例來說，張先生因「鎖骨骨折」開刀，住院8天，3天是「健保身分」住院、5天是「自費住院」。林元輝說，壽險公司理賠時可能會認為，鎖骨骨折的術後復原住院「最多3到4天」，張先生雖另自費住院5天，但在自費住院病歷記錄上，未有「傷口潰爛」或「醫生診斷需配合住院治療」等證明，壽險業在評估「住院之必要性」後，很可能只理賠以健保身分住院共3天保險金，但自費住院5天的住院醫療費，可能完全不理賠。