親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

為何醫療險買了卻不賠? 可能犯了5地雷

2017-12-19 00:14:59聯合報 記者孫中英/報導

台灣人愛買醫療險,壽險業者說,單就醫療險投保率,應已超過商業壽險平均投保率240.35%,亦即每人至少會買超過2.4張醫療險。但醫療險理賠爭議多,包括「理賠認定、手術認定、是否為必要性醫療」等,一向都排申訴案件前幾大。壽險業者建議5招,只要「做好做滿」,就有機會避開保而不賠」窘境。

國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供
國人愛買醫療險,但有時會遇到「保了不賠」的狀況。 圖/國壽提供

1.投保時,誠實填寫健康告知書

少數民眾在投保醫療險填寫「健康告知書」時,對既往病症、例如高血壓或曾有過的就診紀錄,有所隱瞞,以為一路勾「否」就對了。殊不知,壽險業者只要調病歷,就可完整追溯查證。

●注意!違反誠信 壽險公司可解除契約

但投保醫療險時,未做健康誠實告知,壽險公司為何不賠?第一金人壽總經理林元輝解釋,保險契約是種「定型化契約」,投保時的「書面詢問事項」、例如「健康告知書」,是基於誠信原則下進行,當壽險公司發現保戶是帶病投保,有隱匿過往病史或說明不實,壽險公司都可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。

投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,...
投保醫療險時,務必將健康情況誠實告知,否則壽險公司可能會以「違反告知義務為由」,解除保險契約。 圖/聯合報系資料照片

2.了解理賠範圍,並注意除外責任

半數以上民眾只知道自己「有醫療險保單」,但對保障內容或理賠項目,卻不求甚解。例如民眾「生病就醫」後,想申請醫療費用理賠,但自己投保的卻是「意外醫療險」,後者只賠「因意外」造成的就醫費用,無法理賠「疾病」所產生的醫療費用。還有人買了「手術險」,以為只要去醫院,接受任何「處置」都會賠。但林元輝舉例,像「手術」切除雞眼,許多手術險不認定為「手術項目」可能就不賠。

●注意!「手術」涵蓋範圍其實很廣

另外,保戶進行的手術,若不是保單契約所涵蓋的手術項目也不會賠,例如投保「重大疾病險」,但保戶動的是「骨刺手術(手術內容與重大疾病無關)」,也不會理賠。要避免上述情況,林元輝建議,民眾投保時,應花時間了解保單的基本結構和承保範圍、保障內容,尤其注意其中列出的「除外責任」有哪些,像是「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,這些應都屬醫療險除外責任,即「不承保、不理賠」範圍。

投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕...
投保醫療險時,要注意除外責任,像「外科整型(醫美)、裝置義齒、健康檢查、人工受孕、流產」等,若非因遭受意外傷害事故所致,都屬除外責任範圍。 圖/全球人壽提供

3.非健保身分就醫,恐無法獲得全額給付

最多人會買「住院日額和實支實付」醫療險,希望藉此補貼健保「不給付」的部分負擔醫療項目,但林元輝提醒,在面對特定診療情況時,壽險公司不一定會「全額給付」,例如「非健保身份就診」。像是「海外就醫」和「前往未符合『醫院』定義的醫療院所治療」,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。

●注意!海外就醫、專科診所恐不給付

例如,若投保實支實付醫療險,在海外因病或意外住院治療,因為民眾是以「非健保身分」就醫,會以實際支付費用不低於65%的特定比率給付,無法「全額給付」保險金。但保戶回國後可向健保局申請核退,再依照收據,向壽險公司申請限額內的住院醫療理賠給付。另外,坊間還有不少「專科診所」,提供門診手術或短期留院觀察醫療項目,林元輝說,這類醫療院所,與住院醫療險所定義的「醫院」不同,即便術後留院觀察,最多也只能算是「門診治療」,無法獲得住院日額醫療險給付。

若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分...
若前往未符合「醫院」定義的醫療院所治療,保戶就有可能被壽險公司視為以「非健保身分就診」。 圖/聯合報系資料照片

4.非必要性住院可能不賠

林元輝說,民眾可能會認為花了那麼多錢買保險,一旦住院,會想方設法多領些理賠金,較常見的情況是,醫生診斷患者復原狀況良好,不須繼續住院,但患者卻主動要求「自費住院」,藉機取理賠金與自費之間的「差額」。

●注意!想多領理賠金 可能反虧

舉例來說,張先生因「鎖骨骨折」開刀,住院8天,3天是「健保身分」住院、5天是「自費住院」。林元輝說,壽險公司理賠時可能會認為,鎖骨骨折的術後復原住院「最多3到4天」,張先生雖另自費住院5天,但在自費住院病歷記錄上,未有「傷口潰爛」或「醫生診斷需配合住院治療」等證明,壽險業在評估「住院之必要性」後,很可能只理賠以健保身分住院共3天保險金,但自費住院5天的住院醫療費,可能完全不理賠。

壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理...
壽險公司若評估民眾因病住院天數超過正常所須日數,可能視為非必要性住院診療,而不理賠。 圖/聯合報系資料照片

5.掌握保單繳費情形

想獲得保險理賠,前提是保單要「有效」,保單若已失效,連保障都沒了,自然不可能獲賠。林元輝表示,若是「年繳、半年繳」保單,保戶一逾期繳費,壽險公司會有催告通知,催告通知到達隔天開始,有「30天寬限期」,在「寬限期間內」發生保險事故,保險公司會理賠,但過了寬限期仍未繳費,保單便「停效」。

延伸閱讀

買美元保單 抓緊七三法則

買美元保單 抓緊七三法則

國壽住院理賠 15分鐘搞定

國壽住院理賠 15分鐘搞定

新壽「好人模型」 一天內理賠

新壽「好人模型」 一天內理賠

投保手術險 補足缺口

投保手術險 補足缺口

分享給好友加入udn

相關新聞

口譯哥風波…柯P躺著也中槍 「不管是愛是恨,世堅牽絆一生」

2019-01-16

管中閔上任「不是結束」 還有這些劇碼歹戲拖棚中

2019-01-16

質詢韓國瑜 陳致中臉書徵妙計 網友獻「十大酷刑」

2019-01-15

別只傻傻繳保費…人生三階段 記得健檢你的保單

2019-01-15

上台都好會說… 蔡英文的閣揆,燃燒你的小宇宙了嗎?

2019-01-15

當年助扁治國的童子軍 現在何去何從?

2019-01-14

大巨蛋狗血劇演不完 柯文哲4首長「陣亡」 個個有冤情

2019-01-14

電火球為何能再戰江湖?揭露民進黨選閣揆潛規則

2019-01-14

柯P沉默侯行動 韓總獨領風騷…新科首長執行力比一比

2019-01-13

男版吳音寧!口譯哥由藍轉綠 全因前女友爸爸一件事

2019-01-13

老戲碼能感動誰?鯰魚、炮灰選總統 要天王們別再演

2019-01-12

兩個上司全是前下屬…蘇貞昌回鍋閣揆 7件你不知道的事

2019-01-12

全台最熱觀光局長 「老招」扯出馮光遠20年糾纏

2019-01-11

丞相起風了!翻開賴揆功德簿 多少幹話跌入人間

2019-01-11

「韓流」過後 政壇網戰賣萌賣暖買人氣

2019-01-10

沒了賴揆…謝龍介拔劍四顧 拚立委想監督誰?

2019-01-10

「柯韓會」愈說愈拖 那人捅的刀 已從外傷變隱疾?

2019-01-09

馬政府消費券救經濟 蔡政府稅收紅利救自己?

2019-01-09

柯P快學學!韓家「秘技」這樣收服王世堅

2019-01-08

「九二共識」藍營尷尬各表...網路先開戰

2019-01-08

韓國瑜成「金句製造機」 別人為何學不來

2019-01-07

2019外幣大體檢!避險炒短放長 不同幣種各擁勝場

2019-01-07

被航空城害到!黑貓機棚爛 國寶機快放成廢鐵

2019-01-07

白冰冰行銷高雄被酸 縣市觀光大使「質感」大評比

2019-01-05

誰說女孩不乖?逼宮小英 四大老之心路人皆知

2019-01-05

藍綠逼宮大戲…馬英九出場最多次 蔡英文能撐到何時

2019-01-04

以為自己萬能 李遠哲是總統背後靈?

2019-01-03

朱立倫總統攻略主旋律 為何是「排隊安檢+燒餅豆漿」

2019-01-03

賴內閣28天辭6人!跛鴨戰隊 還要空轉台灣多久?

2019-01-03

忽冷忽熱的兩岸關係 雙方喊話軟硬過招40年

2019-01-02

小英出手4個必須…數十年來多少數字密碼 兩岸步步驚心

2019-01-02

柯文哲2020暖身操踩到雷 一句「假新聞」 信不信由你

2019-01-02

2018兩岸關係進展沒半步...口水噴不少 2019能期待?

2019-01-01

什麼原因?!台灣竟被美專家列為全球潛在「火藥庫」

2019-01-01

白眼翻到天靈蓋!十大政治「翻新聞」翻滿全年

2018-12-31

柯文哲喊封麥卻唱不停 韓、邁互尬歌 弦外之音你聽到了嗎?

2018-12-30

六都市長怎麼穿?韓國瑜不愛領帶 柯文哲獨鍾球鞋

2018-12-29

小英最強秘書長!斷三國不必下台 還有超好用老藍男

2018-12-29

回鍋閣揆誰最多?你每天都會看到他...但絕對猜不到

2018-12-28

誰說直播就能紅?林佳龍抱玩偶 躲網路世界「偷哭」

2018-12-27

熱門文章

貴婦奈奈逃加國!1張證件+1個協議…台灣動不了她

2019-01-10

兩個上司全是前下屬…蘇貞昌回鍋閣揆 7件你不知道的事

2019-01-12

大巨蛋狗血劇演不完 柯文哲4首長「陣亡」 個個有冤情

2019-01-14

「韓流」過後 政壇網戰賣萌賣暖買人氣

2019-01-10

別只傻傻繳保費…人生三階段 記得健檢你的保單

2019-01-15

質詢韓國瑜 陳致中臉書徵妙計 網友獻「十大酷刑」

2019-01-15

公主逃家照樣處決 沙國女逃亡路 「賭命」只是基本

2019-01-14

想領勞保老年年金? 遺屬沒過「4關」就落空

2019-01-08

沒看錯!違建法拍底價55萬 3個月沒拆就回本

2019-01-14

沒了賴揆…謝龍介拔劍四顧 拚立委想監督誰?

2019-01-10

當年助扁治國的童子軍 現在何去何從?

2019-01-14

閨密一封電報… 京劇「冬皇」情定杜月笙 意外長眠台灣

2019-01-09

警界明星臉不少 台版「兩津勘吉」買早餐逮到小偷

2019-01-16

管中閔上任「不是結束」 還有這些劇碼歹戲拖棚中

2019-01-16

幫QQ! 6大核電廠繞緊緊 港人諷「核爆一聲除舊歲」

2019-01-15

「哈爾濱河智苑」胸狠…那年我們追的正妹 現在變這樣子

2019-01-10

學測英文搶高分!洞察陷阱題 還得熟練9大技巧

2018-12-27

學測倒數!國文猜題指南 熟悉4趨勢 還要做3件事

2018-12-26

新血大斷層! 不只5缺 台灣還有這一缺

2019-01-13

快!先繳1508元 國保就可月領4816元

2019-01-07

柯P快學學!韓家「秘技」這樣收服王世堅

2019-01-08

學測數學想拿高分 先破解3大迷思、抓住4大要訣

2018-12-29

口譯哥風波…柯P躺著也中槍 「不管是愛是恨,世堅牽絆一生」

2019-01-16

全台最熱觀光局長 「老招」扯出馮光遠20年糾纏

2019-01-11

大陸肥水不外流!藏水引新疆 不怕引國際搶水戰?

2019-01-08

男版吳音寧!口譯哥由藍轉綠 全因前女友爸爸一件事

2019-01-13

學測社會衝刺:公投、兩岸、貿易戰…抓準關鍵字 勝過「背多分」

2018-12-30

被航空城害到!黑貓機棚爛 國寶機快放成廢鐵

2019-01-07

自然學測怎麼衝刺?4科老師幫畫「超級重點」!

2018-12-28

圖解/英國會史上最大打臉 梅伊可能的3種下場

2019-01-16

筷子怎麼了?奢侈品牌「激怒行銷」秒丟人民幣江山

2019-01-12

「柯韓會」愈說愈拖 那人捅的刀 已從外傷變隱疾?

2019-01-09

韓國瑜成「金句製造機」 別人為何學不來

2019-01-07

此生必去!觀光局推台灣世界級景點...你去過幾個?

2018-12-22

浴火鳳凰更美麗…台北郵局90歲 老照片說前世今生

2019-01-16

以為自己萬能 李遠哲是總統背後靈?

2019-01-03

電火球為何能再戰江湖?揭露民進黨選閣揆潛規則

2019-01-14

付了一輩子勞保…3種情況 沒辦法領老年給付

2018-12-18

柯P沉默侯行動 韓總獨領風騷…新科首長執行力比一比

2019-01-13

1分鐘讓車主收3紅單…實名制上路 檢舉達人沒在怕

2019-01-06

商品推薦

留言