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買保險很少告訴你的事…這樣子住院、拿藥竟不會賠?

2018-08-14 09:00:00聯合報 記者孫中英/台北報導

醫療險理賠爭議最多,保戶一定要備齊證件,減少保險公司拒賠的藉口。 圖/聯合報系資...
醫療險理賠爭議最多,保戶一定要備齊證件,減少保險公司拒賠的藉口。 圖/聯合報系資料照片

國人一生中想必買了不少保險,買保險後,若發生意外醫療等事故申請理賠,卻被拒絕,當事人多半會對保險公司不滿。但保險賠不賠,一直以來都有一些似是而非的認知和爭議,有待釐清。

1. 意外險(或稱意外傷害險)理賠的意外 不止是「意料之外」?

第一金人壽總經理林元輝說,意外傷害保險中所定義的「意外」,必須同時符合「非由疾病...
第一金人壽總經理林元輝說,意外傷害保險中所定義的「意外」,必須同時符合「非由疾病引起、突發事件及外力造成」三大條件,而不是「意料之外的事故」就算。 圖/第一金人壽提供

一聽到意外險,很多人會認為,一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。但意外險定義的意外,真的只有「意料之外」嗎?

第一金人壽總經理林元輝表示,意外險所定義的意外,必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件,不是只發生意料之外的事故就算。

林元輝說,保險理賠有所謂的「主力近因原則」。他舉例,小王開車時突然急性心肌梗塞發作,車子撞上護欄,小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血,送醫後不治。這個案例雖看似車禍意外身亡,但小王是因為急性心肌梗塞發作,才高速撞上護欄,即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病,而不是意外。

林元輝說,若小王投保意外險,由於事故發生原因是心肌梗塞發作,就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義,依據契約內容,恐無法獲得意外險的身故理賠金。

2. 「副本」非影本 彩色影印也沒用

金管會保險局已開放實支實付醫療險,可接受「副本」理賠多年。但副本不是影本,卻有民...
金管會保險局已開放實支實付醫療險,可接受「副本」理賠多年。但副本不是影本,卻有民眾自行彩色影印正本來申請理賠。 圖/壽險業提供

實支實付醫療險,提供民眾可拿醫療收據,在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。金管會保險局已開放實支實付醫療險,可接受副本理賠多年。

也就是說,民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險,若日後再向B、C公司,買第2、3張實支實付醫療險時,須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單;B、C公司若接受民眾投保,日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。

林元輝說,實支實付險理賠,要看醫療收據,但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。若有醫療收據副本需求,可一併向醫院申請;其實醫療收據正、副本幾乎沒差,唯一的差別是,醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。

實務上,理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本,充當副本申請理賠,有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險,就會接受副本理賠。理賠人員認為,一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知,大費周章加印彩色影本再來申請理賠,反而令人起疑。

3. 連續兩次住院有「14天條款」 理賠額度要合併計算

住院醫療費用保險單示範條款第9條規定,「被保險人在契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起併發症,在出院後14日內在同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理」。

前面這段話用白話說,就是「兩次住院,若間隔不到14天,採同一次住院計算,兩次住院的理賠額度也要合併計算」。

林元輝舉例,小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。小陳出院後,因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。雖然小陳總醫療費用是12萬元,但小陳在10天內因為同一疾病重複住院,須合併計算理賠額度,最多只能賠10萬元。

壽險業者說,早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」,是若不到90天內重複住院,就視為同一次住院。後來與全民健保規範同步,放寬為14天。主要是防堵有心人士短期內出院再住院,換取重新計算住院天數上限,浪費醫療和保險資源。

4. 癌症治療「住院」待多久會賠?有爭議

自2014年5月起銷售的日額醫療險,金管會已允許壽險業者可設計,不再提供「日間留...
自2014年5月起銷售的日額醫療險,金管會已允許壽險業者可設計,不再提供「日間留院和在急診室待滿6小時即視為住院1天等保險金理賠的保單。 圖/壽險業提供

早年醫療險激烈競爭,民眾在急診室待滿6小時,就可比照住院1天申請理賠;還有些醫院以「日間留院」方式收治精神官能症相關病患,因為當時保險單示範條款沒規定,「日間留院」不算住院,也讓壽險公司賠到手軟。

但自2014年5月起銷售的日額醫療險,已允許壽險業者設計,可不再提供「日間留院」和「在急診室待滿6小時即視為住院1天」等保險金理賠的保單。不過,現在最新爭議變成,若因為癌症治療「住院」,要待多久才賠?

壽險業者說,現行治療癌症技術日益進步,許多癌症病友在治療階段,都不須住院。但病患在醫院做放射或標靶治療時,院方可能會要求患者須在病房內待一定時數,以觀察有無其他副作用。患者可能只在病房中待上6、7個小時或半天,過去醫院不見得會收病房費,但越來越多醫院,包括大型的教學醫院會針對這種情況「開立住院證明」,讓病患可申請保險理賠。

有壽險理賠主管說,這些病患其實是接受治療、不能算是住院,但因為保單條款也沒寫明「要住滿24小時才算住院」。因此,若有保戶來申請,業者怕引發爭議,多半還是會理賠。

5. 住院期間拿「未來的藥」 也要賠嗎?

誰也不想坐在輪椅上,但是隨著台灣人越活越老,就不得不正視年老時坐在輪椅上的可能性...
誰也不想坐在輪椅上,但是隨著台灣人越活越老,就不得不正視年老時坐在輪椅上的可能性。保險公司比你更擔心這類事,擔心長期看護險理賠難以控制,於是繼醫療險後,長期看護險也走向帳戶型,帳戶裏的錢賠完,就不再賠了。 圖/聯合報系資料照片

另一個更大爭議是,民眾在住院期間預拿未來3到6個月、甚至一年的用藥,保險公司也要賠嗎?

理賠主管舉例,一名肝癌病患透過標靶藥物治療,但標靶用藥1顆3000元,這名病患住院10天,最後不是只吞了10顆藥,而是一次申請未來半年、長達180天用藥。因為他買的額度夠,保險理賠金額從10萬升至54萬元。還有一名僵直性脊椎炎患者住院2天,卻在2天內申請了6劑須施打的針劑。但治療僵直性脊椎炎,是1個月只須施打一次,該患者也等於預拿未來半年的用藥。

壽險公會指出,上述理賠爭議案例近年層出不窮。壽險業多半主張,像實支實付醫療險,針對醫療費用的理賠,應限於住院期間所產生的費用。如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」,許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。但這類案例,若進入評議中心,多半結果都是要賠。

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