有買不一定賠！業務偷偷說...4個實支實付醫療險地雷

2018-10-30 09:00:00聯合報記者孫中英／台北報導

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大部分實支實付醫療險，都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用（俗稱雜費）等3大項保險金給付。較常出現理賠爭議的，就是所謂的雜費給付，因為雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」，例如自費癌症標靶用藥等，但也有許多保戶誤以為實支實付「上天下地什麼醫療開銷都能賠」。

大部分實支實付醫療險，都有「每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)」3... — 大部分實支實付醫療險，都有「每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)」3大項保險金給付。圖／康健人壽提供

為提醒保戶注意，國泰、南山、富邦、新光、台壽及全球人壽等6家公司，舉出實支實付的雜費給付較常出現的4種理賠錯誤。

1.看護費、營養品、輪椅等不賠

富邦人壽表示，根據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。國泰人壽說，保戶申請「雜費」給付時，第1點就要注意，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。

所謂住院期間必要性醫療自費支出，就像之前舉例的癌症標靶用藥。至於非必要醫療費用，富邦、台壽舉例，包括看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等都是。南山人壽也說，住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用，也非雜費給付項目。

國泰人壽說，很多女性在剖腹產住院期間，會買束腹帶或女性專用潔浴凝露等個人用品，因為屬非必要醫療項目，也不會理賠。新光人壽則表示，包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等，因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目，也不予理賠。

2.須在保單理賠限額內實支實付

國泰人壽表示，實支險雜費給付理賠，是指在理賠限額內實支實付。很多保戶誤以為我花多少醫療費，保險公司就要賠多少。例如小張投保的實支險雜費給付限額20萬，小張因泌尿疾病需進行達文西手術。小張住院期間雜費支出共23萬元，保險公司將以雜費限額20萬為理賠上限，最多給付小張20萬元。

壽險業者表示，保戶申請實支險「雜費」給付時，要注意，須符合住院期間內的「必要性醫... — 壽險業者表示，保戶申請實支險「雜費」給付時，要注意，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」保險公司才會理賠。圖／國泰人壽提供

3.住院時開立出院後的自費藥物

全球人壽表示，依照保單條款約定，實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用，方能予以核付。不少保戶卻認為，「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。全球人壽表示，若病患出院前，要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品，就不屬於實支實付給付範圍。

有壽險業者表示，部分民眾在住院期間，要醫院開立未來幾個月、甚至1年半載用藥，再來申請實支實付雜費理賠。許多案件最後都因保戶與壽險公司認知不同，只好進評議中心申請評議。

4.住院前後門診費可賠但有時限

富邦人壽表示，實支險的雜費理賠，可理賠門診費用，但保戶要注意條款規定。若保單條款約定，雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用，那出院超過一周的門診費就不會賠。

舉例來說，保戶在10月1日至5日住院，隨後在10月6日、10月15日兩次回診追蹤。富邦表示，10月6日門診費用，可在雜費額度內申請給付，但10月15日門診費用已超過出院後一周，就不會理賠。

富邦人壽表示，實支險的雜費理賠，可理賠門診費用，但保戶要注意條款規定，尤其是時間... — 富邦人壽表示，實支險的雜費理賠，可理賠門診費用，但保戶要注意條款規定，尤其是時間。圖／聯合報系資料照片

注意！多買幾張實支險也不會多賠

金管會此次修改保險法，擬增訂條文規範，保戶若保多張實支實付險，一次就醫花費，各家業者賠償金額不能超過實際醫療支出。若修法定案，保戶就算多買幾張實支險，「也不會多賠」。

南山人壽表示，民眾會買「雙實支或3實支」，可能出於保戶對保障不足憂慮，但保戶與其多買幾張實支實付險，還不如購買1張實支險，但拉高給付限額。

划算！一張實支險但拉高給付限額

南山人壽舉例，40歲王先生投保實支險，病房理賠一天1000元、手術限額與雜費限額都是10萬元，年保費為4936元，若王先生買2張同樣保額商品，年保費9872元（4936x2）；但王先生若只投保一張實支險，卻將保額拉高到病房理賠一天2000元、手術限額與雜費限額都是20萬元（等於買2張的保額）」，年保費為8710元。

南山人壽還表示，若保戶是選擇自負額實支險，僅須針對自負額以上部分支付保險費，也會更實惠。

民眾會買「雙實支或3實支」，可能出於保戶對保障不足憂慮。但壽險業者說，保戶與其多... — 民眾會買「雙實支或3實支」，可能出於保戶對保障不足憂慮。但壽險業者說，保戶與其多買幾張實支實付險，還不如購買1張實支險「但拉高給付限額」比較划算。圖／國泰金提供

還有！注意保單能否接受副本理賠

最後，就是搞清楚各公司理賠原則。全球、遠雄、新光、南山、台灣人壽等公司，都接受實支實付「副本」理賠。但國泰和富邦人壽，都只接受正本理賠。新光人壽表示，副本理賠原則是，若保戶投保時，有告知新光人壽已投保其他家實支險，新壽仍受理，新壽未來就會接受副本理賠；但若保戶未告知已投保其他家實支實付醫療險，或新壽是保戶的第一家投保公司，新壽只接受收據正本理賠。