想要保險賠好賠滿？一定要確認保單「這一點」

2019-08-13 09:00:00聯合報記者戴瑞瑤／報導

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上個月因失能險改版，許多保戶趕在六月底前搶購，保險公司核保大塞車。若在等待核保期間，發生意外事故或是疾病，保險公司會理賠嗎？專家建議應把握三大重點，才能確保自己權益。

錠嵂保經總經理趙惠仙表示，今年從二月到六月間送了近八萬件的失能險要保書，從簽要保書到拿到保單，保戶最長等待超過四個月，各險種的保障起始日不同，民眾在簽約時應先了解，若是在保單審核期間發生保險事故，可先收集相關單據，待保單核保後，依據權益進行理賠申請。

各險種的生效日依保單條款有所不同，而保險契約的生效日，可以回溯到要保日期。圖／康... — 各險種的生效日依保單條款有所不同，而保險契約的生效日，可以回溯到要保日期。圖／康健人壽提供

一、留意保單生效日

趙惠仙說，各險種的生效日依保單條款有所不同，而保險契約的生效日，可以回溯到簽下要保書、保費付款授權書的日子，也就是所謂的要保日期。例如六月一日簽署要保文件，對健康告知事項無不實告知，業務員按程序送件審核，保戶的保障權利就會被保留，不管核保期間拉多長，保障起始日都是從六月一日開始。

還沒核保就發生意外，大部分保險公司會視情況，收到要保書就會理賠。圖／聯合報系資料... — 還沒核保就發生意外，大部分保險公司會視情況，收到要保書就會理賠。圖／聯合報系資料照片

二、意外賠付機率較高

公勝保經體系總監何英翰表示，保單審核期間保戶若發生事故，保險法沒有規定保險公司一定要賠；保險法規定，保險公司收到要保文件及收取第一期保費開始理賠，核保期間保險公司還來不及收取第一期保費，但大部分保險公司會視情況，收到要保書就會理賠。

至於什麼樣的情況保險公司才會理賠？何英翰說，若保險事故是發生意外，保險公司通常會理賠，因為意外比較容易判定，像保戶在審核過程中出車禍手指斷掉，保險公司就會理賠，保險公司只要調閱病例，就能確認投保之前手指頭有沒有斷掉過。

但若是疾病則不一定，何英翰指出，疾病牽涉有沒有病史，若過去沒有病史且超過30天醫療觀察期，有些保險公司會理賠，但若生病且要保書上有事先告知，通常會被保險公司列為除外責任，例如要保書記載過去有高血壓病史，保險公司通常會要求體檢，若在核保期間中風，高血壓跟中風有高度相關，通常保險公司不會賠。

趙惠仙也說，一名保戶五月買了一張失能險，六月二日卻在上班途中遇上嚴重車禍，造成腳跟、腳底板嚴重傷害，六月六日保險公司對保戶發出抽檢體檢照會，但車禍住院的保戶根本無法體檢，後來出面與保險公司協商，以生調及車禍事故三聯單代替抽樣體檢，且車禍發生是投保日期之後，爭取不做批註除外的原條件承保，順利在七月九日核保通過，讓保戶安心養病。

三、體況關乎最終核保結果

趙惠仙表示，要保書送審後保險公司會依據投保者的年齡、健康情況、病歷及職業等因素評估該保戶的身體狀況，進行危險程度分類承保或照會，例如要求保戶體檢、補相關醫療證明文件、補填問卷等。若身體有狀況或體檢出現紅字時投保，有可能會因為體況不良，面臨加費、特約、除外、延期、甚至拒保；但保戶也不能隱匿病史，若體況有問題卻未告知，保險公司有權力可解除契約。