親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

航空工程師解祕10大空難 一連串「人禍」令人無語

2017-08-06 10:00:00聯合報 記者程嘉文/台北報導

航空工程師王立楨提及,幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」,圖為復興航空南港空難...
航空工程師王立楨提及,幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」,圖為復興航空南港空難。 圖/報系資料照

僑居美國多年、最近剛從洛克希德馬汀公司退休的航空工程師王立楨。從小就是空軍迷,後來成為著名的中華民國航空史專家,曾經訪問過大批現役與退役空軍飛官,替陳燊齡、唐飛、陳文寬等航空界耆宿作傳;也常受邀返台,向年輕一輩的空軍官兵,講述前人的英勇事蹟。

王立楨最近的新書《飛航解密》則回歸本行,舉出過去全球發生的十起重大空難,分析事件發生的原因,以說故事的筆法,讓讀者覺得身歷現場。

王立楨常介紹鮮為人知的空軍史。 圖/報系資料照
王立楨常介紹鮮為人知的空軍史。 圖/報系資料照

這十起空難分別是:

※被無關緊要的小事影響:

1972年12月29日,美國東方航空L-1011客機降落時墜毀。

※紀律廢弛:

2004年10月14日,美國尖峰航空CRJ200客機引擎熄火墜毀。

※「我以為」造成的可怕後果:

1996年5月11日,美國超值航空(Valujet)DC-9空中起火墜毀。

※不當節省成本變成無解局面:

2000年1月31日,美國阿拉斯加航空MD-83墜海。

※應注意能注意卻未注意:

1978年9月25日,美國太平洋西南航空波音727降落時撞上小飛機墜毀。

※缺乏精鍊基本知識:

2009年6月1日,法國航空A330在大西洋墜海。

※很久以前犯了一個小錯誤:

1985年8月12日,日本航空波音747撞山。

※未按標準程序維修:

1979年5月25日,美國航空DC-10起飛時引擎脫落墜毀。

※設計瑕疵:

1989年2月24日,美國聯合航空波音747機艙破裂,9名乘客被吸出機外。

※「差不多就可以」:

2001年8月24日,加拿大越洋航空空中漏光燃油,最後成功迫降。

王立楨提及,幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」,所謂的人為錯誤不一定是飛行員,可能是設計的瑕疵,也可能是維修、裝載或航管的錯誤。當意外在空中發生時,有時候的確嚴重到完全無解的地步;但更常出現的情況,是飛行中出現一些小意外故障,但是飛行員的處置不當,一連串的錯誤不斷累積,最後就釀成大禍。

● 嶄新廣體客機墜毀 只因一顆燈泡

聯邦航空管理局規定,駕駛艙隨時維持有正副機長在場,以因應緊急狀況。圖為聯航波音7...
聯邦航空管理局規定,駕駛艙隨時維持有正副機長在場,以因應緊急狀況。圖為聯航波音787客機駕駛艙。 美聯社

近年的空難新聞中,經常可以看到,調查人員質疑失事飛機的「座艙資源管理」(CRM,Cockpit Resource Management)是否出問題。CRM這個名詞是美國聯合航空公司於1981年率先使用,意指必須有效率地利用駕駛艙內的人力資源,以因應各種狀況,避免造成所有飛行員都關注同一件事而忽略其他狀況。

例如1972年的東方航空空難,「主角」是一架機齡只有四個月的洛克希德L-1011三星式客機,卻在降落邁阿密機場時墜落在附近的沼澤中,機上176人死了101人。調查發現,這架價值數千萬美元的嶄新客機,「死因」居然是因為一顆價值12美元的燈泡!

圖為東方航空的三星式客機,是失事EA401航班的同型機。 圖/取自維基
圖為東方航空的三星式客機,是失事EA401航班的同型機。 圖/取自維基

原來當天夜晚東方航空進場,放下起落架時,鼻輪的指示燈卻沒有亮。當時駕駛艙內有四個人(正副駕駛、飛航工程師,以及一位搭便機的維修工程師),大家卻把焦點放在研究燈泡到底有沒有故障。機長在過程中不慎碰觸到駕駛盤,導致自動駕駛解除,飛機就在無人操縱的情況下,以淺角度逐漸下降。此時外界漆黑一片,看不出離地愈來愈近,又沒有人持續關注高度表指數。航管人員雖然發現飛機高度降低,但認為組員應該曉得狀況。直到最後發現高度太低,已經來不及反應。

這起事件除了使得航空公司開始正視,駕駛艙內的三位組員(現代客機簡化至兩人),彼此的分工職掌,必須要有明確的界定,例如由誰主飛,由誰負責對外聯絡、注意周遭狀況等。此外在美國聯邦航空署(FAA)的要求下,地面接近警告系統(GPWS),從1974年起成為民航機的標準配備。

● 對系統一知半解的飛行員

2009年法航A330客機失事,原因竟是副駕駛始終向後拽著駕駛桿不自知,導致飛機...
2009年法航A330客機失事,原因竟是副駕駛始終向後拽著駕駛桿不自知,導致飛機失速。 圖/取自網路

2009年,法航A330客機由巴西里約飛回法國途中,卻在大西洋上空神秘失蹤。由於在三萬多呎的巡航高度,即使發生緊急狀況,應該也來得及呼救,因此外界一度懷疑是恐怖攻擊。法航與空中巴士花了近兩年的時間,才在海底找到殘骸,並將黑盒子打撈上岸。分析內容才發現,不但不是恐怖攻擊,甚至連飛機故障都談不上。

現代客機大部分的飛行過程中,都是以自動駕駛系統操作,只有起降等少部分時機,才需要飛行員「抓駕駛桿」。由電腦控制的自動駕駛系統,指定與動作可以比人手操作更精準,也使得飛行過程更平穩舒適。但如果飛行員對系統不瞭解,就可能釀成大禍。

原來在飛行過程中,飛機的空速管一度短暫結冰,由於沒有速度資訊,因此自動駕駛立刻跳脫。當時負責主飛的副駕駛,接手後卻一直握著駕駛桿向後「帶桿」,使得機首揚起,最後導致速度太慢而失速(stall),也就是升力不足、飛機開始掉高度。

圖為法國民航事故調查局(BEA)利用深海無人潛艇。打撈起2009年6月失事法航客...
圖為法國民航事故調查局(BEA)利用深海無人潛艇。打撈起2009年6月失事法航客機的飛行資料記錄器(黑盒子)。 歐新社

從黑盒子資訊發現,駕駛艙內前後出現高達74次的失速警告聲,飛行員為何卻都沒有注意?因為一般正常情況下,飛機失速後機首應該會下垂,但是機頭卻始終保持上揚,完全不是失速狀態應有的姿態,使得其他資深機師誤認為,電腦可能發出錯誤警報。不曉得真正原因是,緊張過度的副駕駛,始終死命向後拽著駕駛桿,導致飛機雖然失速,卻始終維持機首上揚姿態。

結果,這架飛機一路維持乍看像是爬升姿勢,其實不斷向下跌,因為時速已經低到不足100海里,從37000呎一直掉到海面。其他機員終於瞭解問題所在時,剩餘高度已經不足以挽救。從座艙錄音中發現,距離墜海前不到五秒,這位副駕駛說了最後一句話:「到底是怎麼一回事?」

● 維修圖省事 釀史上單架飛機最慘重死傷空難

日航1985年JL123空難,後來被寫成小說「不沉的太陽」。 圖/取自網路
日航1985年JL123空難,後來被寫成小說「不沉的太陽」。 圖/取自網路

1985年日航JL123航班撞山事件,全機524人只有4位生還,創下單架飛機失事最慘重的死傷數字。飛機失事的原因,是由於這架波音747於1978年一次落地時仰角過高,導致機尾觸地摩擦損壞。波音公司維修時打鉚釘的方式錯誤,導致承受力不足。接下來七年不斷起落,機艙內外的壓力差的應力造成金屬疲勞,最後終於爆裂,由加壓機艙衝出的氣流灌入垂直尾翼內部,導致尾翼也爆破飛脫,更一併扯斷所有液壓管路,使得飛機失控墜毀。

圖為美國航空DC-10客機,與AA191空難失事飛機同款。 圖/取自維基
圖為美國航空DC-10客機,與AA191空難失事飛機同款。 圖/取自維基

1979年美航AA191航班的DC-10客機,從芝加哥歐海爾機場起飛,就在拉起機頭升空時,左翼發動機突然脫落飛走。飛機墜毀在機場外,全機271人都死亡,外加地上兩位民眾。調查結果發現,由於航空公司自作聰明,發明出以堆高機來拆卸引擎的方式,但是在將引擎掛架以螺栓固定在機翼上時,堆高機無法把引擎對準每一個螺栓孔的位置,因此多少需要一些「蠻力」才能上緊螺栓,如此一來導致結構受損,終於導致在起飛時斷裂。

1996年5月11日,美國超值航空(Valujet)VJ592在空中起火墜毀。 ...
1996年5月11日,美國超值航空(Valujet)VJ592在空中起火墜毀。 法新社

1996年超值航空VJ592,則是在貨艙中攜帶了一批「氧氣罐」(Oxy Cannisters)。然而飛機上的緊急氧氣,其實並非靠一般的鋼瓶來提供,而是利用化學藥劑合成,過程中除了釋放氧氣,也會產生高熱,因此四周會有隔熱裝置。從飛機上取下之後,也要套上安全帽栓,以免藥劑混合發生反應。

當天VJ592的貨艙裡,載了一批另一架飛機上拆下的過期氧氣製造器,但卻沒有套上帽栓,裝載人員也沒注意到危險性。結果在飛機滑行與起飛的顛簸中,部分氧氣產生器就被啟動,高熱引燃了紙箱等包裝材料。由於貨艙是全密閉空間,即使失火也會立刻因氧氣耗盡而熄滅,但這次卻不斷源源製造氧氣,導致機艙內火勢一發不可收拾。駕駛員即使試圖緊急返場降落,但半路上就失控墜毀。

美國valuejet空難飛機從邁阿密起飛後,就失火掉到附近沼澤中。 圖/取自網路
美國valuejet空難飛機從邁阿密起飛後,就失火掉到附近沼澤中。 圖/取自網路

● 前人慘痛教訓 後人警惕改善飛安

工作幾十年來,搭機在全球飛行飛行無數次的王立楨說:受到職業影響,自己搭飛機時,往往會很「觸霉頭」地想起,過去發生過的種種飛航意外:如果這時貨艙門飛脫導致座艙失壓,飛行員要如何處置?或是管路漏油,剩下燃料已經不足飛到目的地,要轉降什麼地方?如果貨艙起火了,自己逃得過一劫嗎?

但他還是很清楚,相對於其他交通工具,民航機其實還是最安全。根據CNN在2015年,統計過去五年美國境內所有交通事故,發現每10億英里造成的死亡人數,最高的機車是217人,小汽車5.75人,民航機是0.06人,火車0.47人,捷運0.24人,公車是0.14人,飛機只有0.06人。

2005年阿拉斯加航空公司一架波音737客機正準備從卡加利機場起飛,其右側引擎突...
2005年阿拉斯加航空公司一架波音737客機正準備從卡加利機場起飛,其右側引擎突然起火,由於疏散及時,機上113名旅客和5名機組人員倖免於難。 加通社

王立楨也提到,在經歷多次失事的慘痛教訓後,目前的飛機設計已經比過去更安全,航空公司對飛行與維修人員的訓練也愈來愈紮實。不過,不可免還是會有空難發生,因為百密難免一疏,正如英文諺語所云:Accidents do happen!(意外總是會發生)

他不忘補充一句:「幸好,那種機率微乎其微!」

延伸閱讀

黑蝙蝠66年 來新竹了解空軍史上最壯烈的一頁

黑蝙蝠66年 來新竹了解空軍史上最壯烈的一頁

整理包/衰遇山、海、空難 專家撇步讓你活下去

整理包/衰遇山、海、空難 專家撇步讓你活下去

馬航MH17空難3週年 家屬盼速追凶懲辦

馬航MH17空難3週年 家屬盼速追凶懲辦

差點飛錯跑道撞4客機 加航險釀最大空難

差點飛錯跑道撞4客機 加航險釀最大空難

分享給好友加入udn

相關新聞

為國抗疫還被收隔離費…副鎮長丟官 誰該付錢輿論還在戰

台灣是防疫模範生!CNN大讚:這10點全世界都該好好學

SARS、MERS到新冠...疫苗為何難產 病毒學家一句話告訴你

打臉官媒抗疫暖新聞 醫界蔡康永爆紅…只因說實話

伊朗疫情為何慘重?宗教舔舌傳統太難禁…

這些人要注意了 得流感可能比得新冠肺炎更要命

蝗災該怎辦?古代牧鴨滅蝗 為何這次無效?

美3千萬抗疫邊緣人?這職場文化怎擋瘟疫

抗疫護士的卑微心願…想要個男友 條件開出網暴動

疫情吹高官危!美吹哨者被威脅、衛生機構遭禁言…

義大利疫情怪象!病毒引爆心魔 重災區外民眾更剉

沒染疫卻被送進重症室?醫師知道原因快崩潰了

中日關係變好不是因為疫情!是一個男人跟一場戰爭

武漢版「愛在瘟疫蔓延時」...她的一雙眼,治癒了他的新冠肺炎?

南韓疫情失控!新天地教會這奇特想法 闖了大禍

大陸黑科技防疫…效果還不知 為何國外已喊讚

機票漲10倍 2大關鍵因素...韓國人仍搶去大陸避疫

隔離嚴謹專家猛讚 新加坡防疫…2原因台灣學不來

陸「咳嗽發燒」 才發現這些頂級賽事淘金滿分、應變0分

上崗就賞3萬1!鴻海重金拚復工率 為何專家卻超不樂觀?

疫情太可疑!1名研究員生死 為何大陸瘋狂熱議?

印尼為何零疫情?衛生部長解玄機…但你未必做得到

肺炎讓全世界都反中?日本民眾這些話 讓台灣立場好尷尬...

靠它殺病毒?川習說撐到4月有好事 卻忘了一件事

只因「黃皮膚」就被打?以防疫為名的歧視 歐美正在上演

新加坡防疫零容忍…為何仍淪重災區 原因竟跟反送中有關

全球防疫致命破綻!當年登革熱死逾千人 這國政府被點名...

新冠肺炎三周定生死!封城後中共開始強調「網格化管理」

明星穿進奧斯卡的禮服…多數還給設計師 就她全買下來

防疫防到走火入魔?為求安全互相舉報 外來人口流落街頭...

全面禁止中國人入境!外貿原料全靠鄰居 北韓哪來的底氣?

武漢封城記:囚居海鮮市場旁 一個動作救了他全家

日人超不爽安倍!2件事 他做法和蔡政府一樣…

小民買不到 大官隨便拿?肺炎爆發的推手 原來在這裡...

歧視比疫情更猛 這些國家正在助長偏見…

哈利梅根可能住這 居民被教「像養貓一樣對待他們」

脫歐漁權戰開打 英寸土不讓 和攸關國威的這4字有關

當新型病毒席捲城市...9成病原體未記錄 BBC:災難才剛開始

五大門派傳祕招!居家防疫獨門好康 外面享不到

拿武漢肺炎歧視黃種人!歐洲霸凌總動員 無法想像…

繳回英王室頭銜…為何哈利吃3大虧?算給你聽

韓片寄生上流難賣座?原來美國人有「2.5公分障礙」

熱門文章

【歷史上的10月24日】永遠的第一夫人 宋美齡過世

【歷史上的10月19日】百年龍頭醫院新大樓啟用

【歷史上的10月23日】聽眾爆滿 索忍尼辛中山堂演講

【歷史上的10月20日】世代地標 臺北中華商場拆除

【解惑Q&A】數位身分證跟傳統身分證有什麼不同? 可以不換嗎?

【歷史上的10月17日】鋼琴詩人蕭邦病逝於巴黎

【歷史上的10月21日】世界規模最大女足賽 我奪第三

【歷史上的10月18日】兄弟象隊史第二次三連霸

【歷史上的10月16日】荒蕪中的臺北世貿中心破土典禮

【歷史上的10月22日】史上首次 北市勞工集團結婚

【歷史上的10月25日】勢不兩立 中華民國退出聯合國

【歷史上的10月15日】台灣傳奇王永慶在美過世

【歷史上的10月11日】蔣經國最後一次校閱國軍

【歷史上的10月9日】蔣經國首次總統身分參加國慶聯歡會

【歷史上的10月14日】全臺祈福 大象馬蘭謝幕

【歷史上的10月10日】蔣經國最後一次參加國慶大會

【歷史上的10月12日】世界級中華國術亞洲錦標賽開幕

【歷史上的10月13日】25年前搶救雛妓守夜活動

【歷史上的9月30日】核子動力潛艇鸚鵡螺號下水

【歷史上的10月5日】勝利女神飛彈運抵台灣協防

【歷史上的10月2日】第一條中國人建造的鐵路通車

【歷史上的10月3日】東西德在今天正式統一

【歷史上的9月29日】中共日本宣布建交

【歷史上的10月6日】臺灣世界級表演廳完工啟用

【歷史上的10月7日】美國第一個載人太空飛行計劃

【歷史上的9月27日】福特第一輛量產T型車下線

【歷史上的9月26日】音樂劇《西城故事》紐約首演

【歷史上的9月28日】臺北孔廟舉行祭孔大典

【歷史上的10月4日】「火燒島」機場完成擴建工程

【歷史上的10月8日】非暴力鬥士劉曉波獲諾貝爾和平獎

【歷史上的10月1日】美國正式啟動太空爭霸

商品推薦

留言