航空工程師解祕10大空難一連串「人禍」令人無語

2017-08-06 10:00:00聯合報記者程嘉文／台北報導

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航空工程師王立楨提及，幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」，圖為復興航空南港空難... — 航空工程師王立楨提及，幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」，圖為復興航空南港空難。圖／報系資料照

僑居美國多年、最近剛從洛克希德馬汀公司退休的航空工程師王立楨。從小就是空軍迷，後來成為著名的中華民國航空史專家，曾經訪問過大批現役與退役空軍飛官，替陳燊齡、唐飛、陳文寬等航空界耆宿作傳；也常受邀返台，向年輕一輩的空軍官兵，講述前人的英勇事蹟。

王立楨最近的新書《飛航解密》則回歸本行，舉出過去全球發生的十起重大空難，分析事件發生的原因，以說故事的筆法，讓讀者覺得身歷現場。

這十起空難分別是：

※被無關緊要的小事影響：

1972年12月29日，美國東方航空L-1011客機降落時墜毀。

※紀律廢弛：

2004年10月14日，美國尖峰航空CRJ200客機引擎熄火墜毀。

※「我以為」造成的可怕後果：

1996年5月11日，美國超值航空（Valujet）DC-9空中起火墜毀。

※不當節省成本變成無解局面：

2000年1月31日，美國阿拉斯加航空MD-83墜海。

※應注意能注意卻未注意：

1978年9月25日，美國太平洋西南航空波音727降落時撞上小飛機墜毀。

※缺乏精鍊基本知識：

2009年6月1日，法國航空A330在大西洋墜海。

※很久以前犯了一個小錯誤：

1985年8月12日，日本航空波音747撞山。

※未按標準程序維修：

1979年5月25日，美國航空DC-10起飛時引擎脫落墜毀。

※設計瑕疵：

1989年2月24日，美國聯合航空波音747機艙破裂，9名乘客被吸出機外。

※「差不多就可以」：

2001年8月24日，加拿大越洋航空空中漏光燃油，最後成功迫降。

王立楨提及，幾乎可說所有的空難都可說「人為錯誤」，所謂的人為錯誤不一定是飛行員，可能是設計的瑕疵，也可能是維修、裝載或航管的錯誤。當意外在空中發生時，有時候的確嚴重到完全無解的地步；但更常出現的情況，是飛行中出現一些小意外故障，但是飛行員的處置不當，一連串的錯誤不斷累積，最後就釀成大禍。

● 嶄新廣體客機墜毀只因一顆燈泡

聯邦航空管理局規定，駕駛艙隨時維持有正副機長在場，以因應緊急狀況。圖為聯航波音7... — 聯邦航空管理局規定，駕駛艙隨時維持有正副機長在場，以因應緊急狀況。圖為聯航波音787客機駕駛艙。美聯社

近年的空難新聞中，經常可以看到，調查人員質疑失事飛機的「座艙資源管理」（CRM，Cockpit Resource Management）是否出問題。CRM這個名詞是美國聯合航空公司於1981年率先使用，意指必須有效率地利用駕駛艙內的人力資源，以因應各種狀況，避免造成所有飛行員都關注同一件事而忽略其他狀況。

例如1972年的東方航空空難，「主角」是一架機齡只有四個月的洛克希德L-1011三星式客機，卻在降落邁阿密機場時墜落在附近的沼澤中，機上176人死了101人。調查發現，這架價值數千萬美元的嶄新客機，「死因」居然是因為一顆價值12美元的燈泡！

原來當天夜晚東方航空進場，放下起落架時，鼻輪的指示燈卻沒有亮。當時駕駛艙內有四個人（正副駕駛、飛航工程師，以及一位搭便機的維修工程師），大家卻把焦點放在研究燈泡到底有沒有故障。機長在過程中不慎碰觸到駕駛盤，導致自動駕駛解除，飛機就在無人操縱的情況下，以淺角度逐漸下降。此時外界漆黑一片，看不出離地愈來愈近，又沒有人持續關注高度表指數。航管人員雖然發現飛機高度降低，但認為組員應該曉得狀況。直到最後發現高度太低，已經來不及反應。

這起事件除了使得航空公司開始正視，駕駛艙內的三位組員（現代客機簡化至兩人），彼此的分工職掌，必須要有明確的界定，例如由誰主飛，由誰負責對外聯絡、注意周遭狀況等。此外在美國聯邦航空署（FAA）的要求下，地面接近警告系統（GPWS），從1974年起成為民航機的標準配備。

● 對系統一知半解的飛行員

2009年法航A330客機失事，原因竟是副駕駛始終向後拽著駕駛桿不自知，導致飛機... — 2009年法航A330客機失事，原因竟是副駕駛始終向後拽著駕駛桿不自知，導致飛機失速。圖／取自網路

2009年，法航A330客機由巴西里約飛回法國途中，卻在大西洋上空神秘失蹤。由於在三萬多呎的巡航高度，即使發生緊急狀況，應該也來得及呼救，因此外界一度懷疑是恐怖攻擊。法航與空中巴士花了近兩年的時間，才在海底找到殘骸，並將黑盒子打撈上岸。分析內容才發現，不但不是恐怖攻擊，甚至連飛機故障都談不上。

現代客機大部分的飛行過程中，都是以自動駕駛系統操作，只有起降等少部分時機，才需要飛行員「抓駕駛桿」。由電腦控制的自動駕駛系統，指定與動作可以比人手操作更精準，也使得飛行過程更平穩舒適。但如果飛行員對系統不瞭解，就可能釀成大禍。

原來在飛行過程中，飛機的空速管一度短暫結冰，由於沒有速度資訊，因此自動駕駛立刻跳脫。當時負責主飛的副駕駛，接手後卻一直握著駕駛桿向後「帶桿」，使得機首揚起，最後導致速度太慢而失速（stall），也就是升力不足、飛機開始掉高度。

圖為法國民航事故調查局（BEA）利用深海無人潛艇。打撈起2009年6月失事法航客... — 圖為法國民航事故調查局（BEA）利用深海無人潛艇。打撈起2009年6月失事法航客機的飛行資料記錄器（黑盒子）。歐新社

從黑盒子資訊發現，駕駛艙內前後出現高達74次的失速警告聲，飛行員為何卻都沒有注意？因為一般正常情況下，飛機失速後機首應該會下垂，但是機頭卻始終保持上揚，完全不是失速狀態應有的姿態，使得其他資深機師誤認為，電腦可能發出錯誤警報。不曉得真正原因是，緊張過度的副駕駛，始終死命向後拽著駕駛桿，導致飛機雖然失速，卻始終維持機首上揚姿態。

結果，這架飛機一路維持乍看像是爬升姿勢，其實不斷向下跌，因為時速已經低到不足100海里，從37000呎一直掉到海面。其他機員終於瞭解問題所在時，剩餘高度已經不足以挽救。從座艙錄音中發現，距離墜海前不到五秒，這位副駕駛說了最後一句話：「到底是怎麼一回事？」

● 維修圖省事釀史上單架飛機最慘重死傷空難

1985年日航JL123航班撞山事件，全機524人只有4位生還，創下單架飛機失事最慘重的死傷數字。飛機失事的原因，是由於這架波音747於1978年一次落地時仰角過高，導致機尾觸地摩擦損壞。波音公司維修時打鉚釘的方式錯誤，導致承受力不足。接下來七年不斷起落，機艙內外的壓力差的應力造成金屬疲勞，最後終於爆裂，由加壓機艙衝出的氣流灌入垂直尾翼內部，導致尾翼也爆破飛脫，更一併扯斷所有液壓管路，使得飛機失控墜毀。

1979年美航AA191航班的DC-10客機，從芝加哥歐海爾機場起飛，就在拉起機頭升空時，左翼發動機突然脫落飛走。飛機墜毀在機場外，全機271人都死亡，外加地上兩位民眾。調查結果發現，由於航空公司自作聰明，發明出以堆高機來拆卸引擎的方式，但是在將引擎掛架以螺栓固定在機翼上時，堆高機無法把引擎對準每一個螺栓孔的位置，因此多少需要一些「蠻力」才能上緊螺栓，如此一來導致結構受損，終於導致在起飛時斷裂。

1996年5月11日，美國超值航空（Valujet）VJ592在空中起火墜毀。 ... — 1996年5月11日，美國超值航空（Valujet）VJ592在空中起火墜毀。法新社

1996年超值航空VJ592，則是在貨艙中攜帶了一批「氧氣罐」（Oxy Cannisters）。然而飛機上的緊急氧氣，其實並非靠一般的鋼瓶來提供，而是利用化學藥劑合成，過程中除了釋放氧氣，也會產生高熱，因此四周會有隔熱裝置。從飛機上取下之後，也要套上安全帽栓，以免藥劑混合發生反應。

當天VJ592的貨艙裡，載了一批另一架飛機上拆下的過期氧氣製造器，但卻沒有套上帽栓，裝載人員也沒注意到危險性。結果在飛機滑行與起飛的顛簸中，部分氧氣產生器就被啟動，高熱引燃了紙箱等包裝材料。由於貨艙是全密閉空間，即使失火也會立刻因氧氣耗盡而熄滅，但這次卻不斷源源製造氧氣，導致機艙內火勢一發不可收拾。駕駛員即使試圖緊急返場降落，但半路上就失控墜毀。